Die Verhaltenstherapie ist die Therapieform, die wissenschaftlich am besten abgesichert ist und deren Wirksamkeit in Studien mehrfach nachgewiesen werden konnte. (Selbstverständlich gibt es keine Garantie für die Wirksamkeit. Die Studien zeigen trotzdem eine Wirksamkeit von ungefähr 80% für alle Patienten auf.) Der Ursprung der Verhaltenstherapie kann nicht genau definiert werden, da sehr viele Forscher an den Bestandteilen der Therapieform mit- oder weitergearbeitet haben. Sicher ist aber, dass die Verhaltenstherapie auf Ideen der Behavioristen (Lehre vom beobachtbaren Verhalten) basiert.

Man unterscheidet in der Praxis der Verhaltenstherapie zwischen zwei Hauptstrategien zur Behandlung von Angstkrankheiten. Dies sind die systematische Desensibilisierung und die Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung. Es gibt auch andere, leicht verschiedene Strategien in der Verhaltenstherapie, wobei der Therapeut die Strategie wählt, die am besten auf den Patienten zugeschnittenen ist, denn die Wahl einer Therapie ist sehr individuell.

Die Grundlage der Verhaltenstherapie ist die wissenschaftliche Erkenntnis, dass Angst erlernt wird und wieder verlernt werden kann. Das heisst konkret, dass die Angst, die durch den „Teufelskreis“ gelernt wird, bei entsprechender Vorgehensweise systematisch verlernt werden kann, so dass der Patient nach erfolgreicher Therapie ohne Beeinträchtigung durch Angst weiterleben kann.

In der folgenden Tabelle sind die beiden bereits angesprochenen Strategien in einem kurzen, inhaltlichen Überblick dargestellt:^[1]

Strategie	Art der Angstkonfrontation	In der Vorstellung	In der Realität
Systematische Desensibilisierung	Graduell (allmählich, gestuft)	Desensibilisierung (Annähern)	Habituierung (Gewöhnung)
Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung	Massiert (plötzlich und intensiv)	Implosion (Verlöschen durch Übertreiben)	Flooding (Überfluten)

In der Fachliteratur wird zusätzlich unterschieden zwischen der systematischen Desensibilisierung und der kognitiven Verhaltenstherapie. Ich stellte jedoch fest, dass die Therapieformen im Grundaufbau und von der Anwendung her ziemlich identisch sind. Der Hauptunterschied besteht darin, dass die Behandlung bei der kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppen verläuft. Dabei kommt der Effekt der Gruppendynamik dazu, welches ein Modellverhalten bei weiteren Patienten der Gruppe erzeugen kann. Die systematische Desensibilisierung ist klientenzentrierter und beschäftigt sich mehr mit dem Individuum. Ich gehe im Weiteren auf die letztere Form ein.

Systematische Desensibilisierung

Bei der Strategie der systematischen Desensibilisierung beginnt die Therapie mit der Sammlung von konkreten phobischen Situationen oder phobischen Objekten in oder vor denen sich der Patient fürchtet. Ein wichtiger Teil in der Anfangsphase der Therapie ist die Aufklärung des Patienten über seine Angst. Der Therapeut erklärt dem Patienten wissenschaftlich genau, warum er die Angst empfindet und welche physiologischen Prozesse dabei ablaufen. Diesen Therapieteil nennen Therapeuten die „psychologische und medizinische Edukation des Patienten“.

Der Patient erlernt mit dem Therapeuten anfangs auch Entspannungstechniken (siehe dazu Kapitel «Andere und ergänzende Möglichkeiten»), die er während der Therapie oder auch im realen Leben anwenden soll, sobald die Angst aufkommt. Mit diesen körperbezogenen Verfahren zur Eindämmung der Angst, kann eine Angstattacke vom Patienten besser kontrolliert werden.

Im Verlauf der Therapie wird dann versucht, die Angst systematisch abzubauen. Der Patient erstellt zusammen mit dem Therapeuten eine Liste, wie stark seine Angst in jeweiligen Situationen ist. Wenn ein Patient nun z.B. eine Tramphobie hat, werden nun auf dieser Liste verschiedene Angstmomente notiert, die im Alltag auftreten könnten. Dies sind vielleicht diese:

• An ein Tram denken.
• Ein Bild eines Trams betrachten.
• Einem Tram aus der Distanz nachsehen.
• Vor ein Tram stehen.
• Mit dem Tram eine kurze Strecke fahren.
• Etc.

In der Therapiesitzung werden diese Situationen klassiert. Das heisst, dass der Patient eine Hierarchie aufstellt, in welcher Situation er am stärksten Angst empfindet, in welcher Situation am zweitstärksten und so weiter.

Mit dem Therapeuten zusammen absolviert der Patient danach im Therapieraum Übungen, bei welchen er sich in seiner Vorstellung dem Tram analog der zuvor notierten Angsthierarchie annähert. In Gedanken wird also versucht, sich der Angst mehr und mehr zu stellen. Damit soll die Angststörung des Patienten systematisch verlernt werden.

Der Therapeut beginnt im genannten Beispiel nun damit, dass er den Patienten bittet, sich das Tram im Kopf vorzustellen. Mit Hilfe der erlernten Entspannungsübungen und der Anwesenheit des Therapeuten wird versucht, die Angst, die bei dieser Vorstellung entsteht zu überwinden, damit sich der Patient an die Situation gewöhnt (Habituierung).

Nach mehrfacher Wiederholung ist dann die erste Angstsituation, die von den aufgeschriebenen Situationen am wenigsten Angst erzeugt geschafft. Dieses Vorgehen wird in der Fachsprache das „Angst-Meidungs-Training“ oder auch die „Exposition in vivo“, also die konkrete Angstkonfrontation genannt. Die Therapie wird analog fortgesetzt, mit dem Ziel alle in der Hierarchie aufgeschriebenen Situationen nach und nach möglichst vollständig zu beseitigen oder zumindest für den Patienten erträglich zu machen.

Es gibt neben der Erfahrung der Therapeuten und der Entspannungstechniken auch technische Hilfsmittel, die angewendet werden können.

Im Verlauf meiner Arbeit hatte ich die Möglichkeit, mit einer Therapeutin der Verhaltenstherapie-Ambulanz der psychiatrischen Universitätsklinik Basel (PUK) zu sprechen und die Therapieform anhand eines konkreten Fallbeispiels anzusehen. In der Behandlung dieses Patienten setzte die Therapeutin ein Bio-Feedback Gerät ein. Dies sind Geräte, die einige Körperfunktionen des Menschen aufzeigen können. Mit Hilfe dieses Geräts zeigt der Therapeut dem Patienten während der Konfrontation mit der Angstsituation (sei diese in Gedanken oder auf einem Bild im Therapieraum oder in der konkreten Situation) den Herzschlag, die Atemfrequenz und den Hautwiderstand (Transpiration) auf. Diese Daten bestätigen die Voraussage des Therapeuten, dass sich die Werte nach einer gewissen Zeitspanne der Angstattacke wieder normalisieren und dienen dem Patienten als Beweis, dass sein Körper völlig in Ordnung ist.

In Kapitel «Angstkrankheiten bei Kindern» erwähnte ich die Trennungsängste bei Kindern. Diese Angstkrankheit kann ebenfalls mit der Strategie der systematischen Desensibilisierung therapiert werden. Den Versuch, diese Methode bei Kindern anzuwenden startete ein Team der Universität Basel unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Sylvia Schneider. Ich hatte die Möglichkeit mit einer Assistentin, die Mitglied dieses Teams ist zu sprechen. Dabei habe ich auch Originale der Arbeitsblätter und Therapieunterlagen erhalten, die in der Verhaltenstherapie für Trennungsängste bei Kindern eingesetzt werden. Diese Dokumente sind dem Anhang dieser Arbeit beigelegt.

Was mich sehr erstaunt hat, ist das beinahe identische Vorgehen während der Therapie, wie es auch bei Erwachsenen praktiziert wird.

Auch in dieser Therapie wird jeweils eine Angsthierarchie-Liste erstellt. Die Assistentin hat mir gesagt, dass Kinder solche Listen oft besser anfertigen können, als Erwachsene dies tun. Das könnte damit zusammenhängen, dass Erwachsene bei der Anfertigung einer solchen Hierarchie zu viel über die Klassierung nachdenken. Der Umgang mit der Angsthierarchie in der Therapie ist andererseits ziemlich verschieden. Das Kind erhält von der Therapeutin jeweils eine Aufgabe auf die nächste Sitzung. Dies könnte zu Beginn der Therapie vielleicht sein, eine gewisse Zeitspanne ohne die Anwesenheit der Beziehungsperson im eigenen Zimmer zu spielen. Mit fortschreitender Dauer der Therapie werden die Aufgaben analog der Angsthierarchie immer vergrössert. Durch die Wiederholungen der Übungen erfolgt beim Kind eine Habituation (Gewöhnung) an die Situationen. Das Ziel ist es, die Trennungsangst ganz zu verlieren, damit das Leben und die Entwicklung des Kindes normal weitergehen kann.

Zu diesem Zeitpunkt kann noch keine Aussage über den Erfolg der Therapiemethode bei Kindern gemacht werden, da die Untersuchungen noch voll im Gange sind. Ich denke aber, dass die Anwendung dieser wissenschaftlich fundierten Therapieform auch bei Kindern eine vielversprechende Variante ist.

Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung

Die zweite Strategie, die Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung wird nur bei Erwachsenen mit deren Einverständnis angewendet und ist sehr umstritten. In der Praxis wird die Strategie nur sehr selten gewählt, da sie für Therapeuten, wie auch für Patienten sehr schwierig zu bewältigen ist. Die Vorbereitungsphase bis zur Konfrontation mit der Angst in der Realität ist stark verkürzt, das heisst der Therapeut beschränkt sich darauf, dem Patienten seine Angst wissenschaftlich zu erklären, eine mentale Annäherung an die Angstsituation bleibt jedoch aus.

Sehr schnell wird der Patient mit seiner Angst konfrontiert, das heisst er begibt sich direkt in die schlimmstmögliche Angstsituation und versucht diese auszuhalten, bis die Symptome abklingen.

Am konkreten Beispiel heisst das, dass der Therapeut mit dem Tramphobiker auf der angefertigten Angsthierarchie nicht mit der am wenigsten angstauslösenden Situation beginnen würde, sondern direkt mit ihm eine Tramfahrt unternehmen würde.

Der Patient erlebt und durchlebt die ganze Angstattacke mit allen körperlichen- und psychischen Symptomen in Begleitung des Therapeuten. Diese Konfrontation mit der Angst nennt man auch Flooding (Reizüberflutung), da der Patient bei der Konfrontation richtiggehend von körperlichen- und psychischen Symptomen Überflutet wird.

Reaktionsverhinderung bedeutet, dass der Patient die phobische Situation nicht verlassen darf, sondern sie bis zum Schluss aushalten soll. Dieses Vorgehen wird in der Fachsprache auch „Angst-Management-Training“ genannt.

Ein Therapeut, der bereits solche Therapien durchgeführt hat sagte mir, dass es für ihn selbst eine Qual war, einen Patienten zu begleiten, denn dieser erlebt in einer solchen Konfrontationssituation Todesangst und leidet an starken körperlichen Symptomen.

Der grosse Vorteil bei dieser Therapiemethode ist, dass der Patient nach dem Erreichen des Angsthöhepunktes direkt erlebt, dass die Angst wieder zurückgeht und allmählich verschwindet. Diese Erkenntnis wird durch das Flooding viel schneller erworben, als bei anderen Therapieformen und bewirkt einen schnellen Abbau der Angst, so dass nach mehreren solchen Konfrontationserlebnissen die Angst völlig verschwinden kann oder zumindest für den Betroffenen aushaltbar wird.

Schlussfolgerung

Eine Verhaltenstherapie dauert bei sichtbarem Erfolg in der Regel zwischen sechs und acht Wochen. Dabei werden insgesamt etwa 40 Sitzungsstunden mit dem Therapeuten absolviert. Die Therapie erfolgt stationär in einer Klinik oder ambulant bei einem spezialisierten Therapeuten.

Ob jedoch bei einer, der beschriebenen zwei Hauptstrategien der Verhaltenstherapie eine Heilung oder mindestens eine starke Verbesserung der Lebenssituation eintritt ist sehr individuell.

Da bei allen verhaltenstherapeutischen Therapiestrategien eine Konfrontation mit der Angstsituation angestrebt wird, verweigern viele Patienten den Versuch der Therapie, da die Erwartungsangst (Angst vor der Angst) eine zu grosse Hürde darstellt.

Quelle